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La Carte Vitale de l'Assurance Maladie

La Carte Vitale est une carte d'assurance maladie nationale française. Elle est délivrée gratuitement. C'est une carte à puce au format carte de crédit (ID1) permettant de justifier les droits du titulaire de la carte (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) à la couverture par un organisme de sécurité sociale des dépenses de santé en France. Cette carte, identique pour tous les régimes obligatoires d'assurance maladie, est utilisable seulement en France. Elle est complémentaire de la Carte européenne d'assurance maladie qui elle ne peut servir sur le territoire national.

La première version a été diffusée en 1998. Depuis mai 2007, elle est progressivement remplacée par une nouvelle génération, la "carte Vitale 2" affichant la photographie du titulaire, dotée d'un composant IAS, d'une plus importante mémoire et contenant plus de données.

La carte, réalisée par le GIE Sesam-Vitale est strictement personnelle et est attribuée à tout ayant-droit français ou résidant en France. Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre Carte Vitale. Depuis 1996, les caisses d’assurance-maladie ont obligation de délivrer à tout bénéficiaire de l’assurance-maladie une «carte électronique individuelle inter-régimes», la carte Vitale (Article L.161-31 du Code de la Sécurité Sociale). Néanmoins, le bénéficiaire de l'assurance-maladie a la liberté de la posséder ou de l'utiliser, la présentation d'une simple feuille d'attestation de sécurité sociale, remise dans les centres CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) est suffisante pour obtenir les remboursements des soins. A noter que les bénéficiaires de l'Aide Médicale d'État (AME), n'ont pas de carte Vitale et les données sont à récupérer à partir d'une attestation papier.

En assurant l’identification numérique de l’assuré social, cette carte est une composante essentielle du système SESAM Vitale de création et de transmission normalisée et sécurisée des flux de facturation des prestations de soins :

  • Des Feuilles de Soins Électroniques (FSE), vers les portails des organismes d’assurance maladie obligatoire
  • Des Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) vers les portails des organismes d'assurance maladie complémentaire

Cette architecture permet la gestion automatisée de ces facturations de prestations de soins, tout en assurant un traitement plus rapide des dossiers de remboursement des frais médicaux ainsi qu'une diminution des coûts de personnel par les caisses.

                                                   

Système d'information des caisses - carte Vitale

C'est en 1979, que la Carte d’Assuré Social (CAS), un document national informatisé violet, a remplacé la vénérable carte d’immatriculation. Cette carte marque le début de l'informatisation des régimes obligatoires d'assurance maladie avec le "Système National".                               

LASER - Carte Vitale Assurance Maladie

Il est remplacé progressivement par LASER (Liquidation Assistée Sur Équipements Répartis) basé sur la saisie manuelle des données sur écran/clavier et le traitement sur unité centrale. La CNIL donne son accord le 26 juillet 1984 (La CNIL donnera un accord le 21 juin 1988 pour la mise à disposition des CPAM d'un système complémentaire nommé LASER CONVERGENCE). En juin 1996, se termine la montée en charge du système LASER, le système informatique de production des caisses, installé dans les unités de gestion réparties dans les services centraux et les centres de paiement. C'est fin 1986 que les CPAM de Marseille et de Toulouse expérimentent les premiers échanges par "transcription magnétique" et la télétransmission avec des tiers (pharmacies, cliniques).

 

Système d'information des caisses - carte vitale

Cette transmission non sécurisée des flux de facturation se faisait via le réseau RAMAGE (Réseau de l’Assurance MAladie du régime GEnéral) et sans carte à puce. RAMAGE était constitué :

  • d'une partie privative avec des lignes spécialisées entre les CPAM et leur CETELIC (Centre de Traitement ÉLectronique InterCaisse) de rattachement.
  • et une partie publique (TRANSPAC) pour les connexions entre les 8 centres inter régionaux CETELIC et entre les CETELIC et le serveur national installé au CREDI Paris II.

Ce réseau X.25 utilisait un protocole de transmission synchrone point à point Xmodem/Cnamts. Ce protocole de transfert des fichiers ne supportait qu'un échange par unités de 128 caractères regroupés en blocs de 8128 caractères au maximum. Le débit de 2400 bps entrainait souvent une saturation aux heures de pointe. Les flux transmis concernaient surtout les pharmaciens, les infirmières libérales et les kinésithérapeutes. Suite à la généralisation d'une norme nationale et Inter-régimes (IRIS (Interface Réseau Information Services)/B2), cette dématérialisation des factures se développe au début des années 90 avec la certification de progiciels de facturation. Les retours NOEMIE (Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permet aux professionnels de santé de récupérer les éventuels rejets de factures pour correction. Mais les professionnels devaient saisir manuellement et de manière exhaustive les informations à partir des attestations papier des assurés. Il fallait, en plus des flux numériques, adresser des duplicatas papiers par courrier postal aux différentes caisses. Le gros avantage était, pour les professions faisant des tiers payants, un règlement nettement plus rapide en 5 jours contre 2 mois pour les factures papiers. En décembre 1997, selon la Direction des Systèmes Informatique de la CNAM [ , 65.5% des 23 000 officines de pharmacie, 59% des 44000 infirmières, 44.5% des 34500 kinésithérapeutes, 37% des 4000 laboratoires de biologies transmettaient en IRIS B2 certaines factures en tiers payant.

 

PROGRES - carte Vitale

Aujourd'hui les données de facturation des soins sont intégrées dans les systèmes d’informations de l’assurance maladie selon deux modes :

  1. Soit par une "saisie à la source", c'est-à-dire directement par les professionnels de santé via la génération des Feuilles de Soins Électronique (FSE) ;
  2. Soit par une saisie des feuilles de soins papier réalisée manuellement par les agents avec le système informatique PROGRES-PN (Prestations en Nature), successeur de LASER, ou par numérisation par scanners des feuilles de soins.

PROGRES est l'application de saisie et de consultation des prestations de l’assurance maladie. Ce système gère les "Prestations en Nature", mais aussi les référentiels assurés/bénéficiaires ainsi que le remboursement des indemnités journalières.

  • PROGRES-PN sert pour la saisie des prestations en nature;
  • PROGRES-PE/MAJ est utilisé pour la liquidation des prestations en espèces (PE) et la mise à jour (MAJ) des données des assurés dans la Base de Données opérande (BDO).

En juin 2000, le système central de traitements des données (Systèmes PROGRES et IRIS) fonctionnant dans les CTI de l'assurance maladie est modifié par la mise en place de :

 

BDO (Base de Données Opérantes) - carte Vitale

Au niveau des caisses régionales, le "référentiel des assurés" s'appelle BDO (Base de Données Opérantes) Famille. Cette base de données, hébergée dans le CTI local, regroupe différents fichiers contenant les informations concernant tous les individus d'une région relevant du Régime Général. Cette BDO sollicitée en permanence pour contrôler les données et permet le traitement de la saisie des factures.
Elle est alimentée en permanence par la saisie, faite par les techniciens des caisses sur le système PROGRES, des actualisations concernant les assurés. Si nouvelle affiliation, une requête est faite vers la Direction du Système Informatique National des Données Sociales. La DSINDS de la CNAV basée à Tours gère, entre autres, les Référentiels Nationaux (RNIAM) qui permettent la certification du NIR d'un nouvel affilié.

Ces BDO régionales alimentent le Fichier index des assurés. Cette base nationale est gérée par le Centre d’Exploitation National (CEN) de Valenciennes. Il sert surtout aux échanges d'informations avec les partenaires extérieurs comme la CNAV et la CNAM. Des mises à jour réciproques se font entre le RIAM et ce fichier.

IRIS - Carte Vitale Assurance Maladie

Le traitement des flux de données est assuré par le système IRIS. Les bases IRIS sont les support des tarifications assurant les ordonnancements (ordre de payer) et les contrôles. Des vérifications automatiques sont faites par rapport aux référentiels sur les bénéficiaires avec vérifications des identités et des droits, sur les nomenclatures des actes et prestations, mais aussi sur les professionnels de santé (droit d’exercer, secteur d'activité). Après ces vérifications il y a :

  • soit rejet qui entraîne la correction des données erronées par les services administratifs ou un retour (Retour Noemie) vers les professionnels de santé. Cette opération est appelée "recyclage". La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) dans un message "traitement caisse". Par exemple "ETM non trouvée au fichier assuré", ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
  • soit acceptation qui entraîne un ordonnancement par le directeur de la caisse et un contrôle par l’agent comptable.

Finalement il y a :

  • règlement de l’assuré ou en cas de tiers payant du professionnel de santé;
  • restitution, c'est-à-dire émission de décomptes auprès des assurés ou des professionnels de santé;
  • IRIS alimente les bases d'historiques ou archives des centres de production :

ERASM - Carte Vitale

ERASME (Extraction, Recherche, Analyse, Suivi Médico Economique) est enrichie d’informations sur la gestion des organismes (délais, organisation, qualité). Les données sont conservées pendant 24 mois plus le mois en cours. L'alimentation se fait uniquement par extraction d’autres applications :

  1. consommations de soins à partir d'une alimentation quotidienne par IRIS,
  2. pour les assurés par extraction hebdomadaire de la BDO Famille,
  3. extraction mensuelle du fichier ETANAT (ETAblissements NATionaux) des établissements de santé,
  4. extraction chaque mois du FINPS (FIchier National des Professionnels de Santé)
  5. extraction chaque mois des codifications;
  6. extraction chaque mois des données d' "Hippocrate production", l'application indépendante alimentée chaque jour par les médecins conseils du service médical.

Selon leurs niveaux d'habilitations, les personnels des CPAM, URCAM, ELSM (Échelon Local du Service Médical de l'assurance maladie), DRSM (Direction Régionale du Service Médical de l'assurance maladie) ont accès à certaines informations de cette base.

CTI - carte Vitale

9 Centres de Traitement Informatiques (CTI) assurent le support technique des CPAM, la gestion des informations, la transmission des données aux organismes complémentaires ainsi que la remontée quotidienne d’informations vers le SNIIRAM selon une Norme d’Echanges Commune (NEC) à l'ensemble des régimes.

DSI - Carte Vitale

La Direction des Systèmes Informatiques de la CNAMTS est dirigée par Alain Folliet depuis janvier 2006. Un milliard de FSE sont traitées chaque année. L'effectif est de 1 500 personnes. Elle comprend 80 000 postes sous Windows et 90 serveurs Unix. La plate-forme applicative est sous Java et la base de données sous Oracle. La migration des serveurs IBM MVS et Bull Gecos vers des plates-formes Unix s'est terminée début 2007.

SNIIR-AM - Carte Vitale

Le SNIIR-AM (Système National d’Informations Inter-Régimes de l'’Assurance Maladie), alimenté par ERASME pour le régime général, mis en place progressivement depuis 2004, est la base de données nationale à vocation médico-tarifaire contenant des informations sur :

  • la consommation de soins remboursés avec le PMSI et codage structurée et standardisée sur les prescripteurs, les exécutants, les actes et les médicaments.
  • Avant adressage au SNIIR-AM des données, il y a application de l'algorithme réversible réversible FOIN 1 au NIR de l'assuré, à la date de naissance et sexe du bénéficiaire.

Histoire de la carte Vitale et du programme SESAM Vitale

Les enjeux de la dématérialisation des feuilles de soin

Ils sont économiques. En 1991 selon un rapport de Gilles Taïb, le coût de gestion d'une feuille de soins papier était estimé entre 15 et 20 francs (soit 4 € en euro constant). En 1998, l'assurance maladie espérait que Sesam Vitale entrainerait, en régime de croisière, une économie annuelle des charges de deux milliards de francs. En 1998, 60 000 techniciens saisissaient les feuilles de maladie dans le système informatique national LASER.

Expérimentations de la « carte de santé à mémoire »

Avant le projet national SESAM-VITALE, une douzaine d’expérimentations locales de cartes de santé utilisant la même technologie de la carte à puce ont été lancées en France :

  • Le 18 novembre 1983, Pierre Bérégovoy, ministre des affaires sociales et de la solidarité, annonçait le lancement de deux opérations expérimentales ayant pour objectif l'utilisation de la carte à mémoire dans le secteur sanitaire et social. Une concernait Blois, avec un carnet de santé sur carte à mémoire avec les vaccins de 4500 enfants. L'autre ciblait les hémodialysés qu'on souhaitait doter d'une carte à mémoire facilitant leur prise en charge dans les 150 centres français d'hémodialyse.
  • Suite à une délibération de la CNIL du 15 octobre 1985, publication de deux arrêtés du 14 novembre 1985 sur une expérimentation destinée à doter les enfants de la ville de Blois et de son agglomération (population de 0 à 2 ans) d'une carte à mémoire, dite "carte SANTÉ Enfant" et d'une carte SANTÉ femme enceinte. Une étude dont le coût a été de 13 639 francs TTC, confié en 1985 au Groupement graphique de Paris, détermina l'image et le logo les plus porteurs du message "santé" auprès des usagers.
  • C'est donc fin 1985 à Blois que débuta le projet CARTE SANTÉ, expérimenté sur deux ans, qui concerna le centre hospitalier, des cliniques privées et des médecins libéraux de l'agglomération de Blois, soit 200 expérimentateurs libéraux. Les prometteurs étaient le Ministère de la Santé et la ville de Blois où à l'époque plusieurs expérimentations de cartes à puce avaient déjà eu lieu. La finalité de l'expérimentation était la prévention, le suivi des examens obligatoires. Il y avait un volet "antécédents" avec le groupe sanguin, les allergies ainsi que les traitements. À partir de décembre 1985 elle fut distribuée à 500 femmes enceintes, 1000 enfants de moins de 2 ans puis semble-il en octobre 1987 à 800 personnes de plus de 65 ans. Les médecins disposaient d'un lecteur de carte, d'une carte d'identification et pouvaient écrire des données sur les cartes SANTÉ à l'aide d'un minitel 80 colonnes et l'impression se faisait avec une imprimante thermique. Certains médecins faisant des visites furent même dotés de très couteux ordinateurs portables GRiD Compass.
  • Le projet HIPPOCARTE diffusé dans la région de la Normandie (Caen, Bayeux). Il comportait un masque COS et était couplé à des systèmes de paiement des actes médicaux.
  • La carte de transfusion sanguine TRANSVIE (CHU de Brest).
  • Après une étude pilote débutée en 1988, c'est en en 1992 que la "Fondation de l'Avenir", lance la carte DIALYBRE. Cette carte servait de support à un dossier médical minimum portable pour les patients traités par hémodialyse itérative. C'était une carte à masque TB100 conçu par PHILIPS et BULL CP8. Cette carte fabriquée par Gemplus à la norme ISO 7816-3, ISO IDI, avec chiffrement DES, code PIN, comprenait une mémoire importante pour l'époque de 3 koctets, qui permettait l'enregistrement de données cliniques, biologiques et thérapeutiques afin assurer le suivi du dialysé. Les professionnels de santé étaient équipés d'une carte Gemplus avec EPROM de 4 Ko et code Pin. Ces cartes étaient associées au logiciel de gestion LOGIDIAL qui actualisait la carte à partir des données d'un micro-ordinateur. Les données étaient codées conformément aux standards de l'OMS et à la table européenne des codes d'urgence. Le fichier de dialyse était conforme avec l'EDTA (European Dialysis et Transplantation Association). Le système DIALYBRE (photo carte) a été développé par Circe SA dans 150 hôpitaux français, 50 centres d'auto-dialyse et chez de nombreux patients. Environ 1500 patients auraient eu cette carte personnelle. Le système a également été installé dans 25 hôpitaux en Espagne, cinq en Suisse, et trois au Canada. Fin 1992, 6 000 cartes étaient utilisées par ce programme.
  • Entre 1986 et 1988, l'expérimentation BIOCARTE à Lille. Après une phase de laboratoire d'un an, la phase expérimentale de 1987 à début 1989 avec près de 10 000 cartes diffusées sur trois sites dans le Nord-Pas-de-Calais.
  • La plus importante avec plus de 30 000 cartes et la plus longue dans la durée a été l’expérience SANTAL débutée en 1988 dans la région de Saint Nazaire et dans la presqu’île guérandaise en Loire Atlantique. Cette carte individuelle, une pour chaque patient, comportait non seulement des données d’assurance maladie mais aussi des données médicales. C'est Schlumberger/Solaic qui a fourni les 40 000 cartes à puces d'une capacité de 3 Ko.
  • Une question orale posée à l'assemblée nationale le 10 avril 1986 évoque les expérimentations de Saint-Nazaire, Blois, Lille, Brest mais aussi Versailles.

1991 : Naissance du schéma directeur

  • CSC France revendique avoir été impliqué dès les premières étapes du schéma directeur informatique qui a évalué les coûts et les enjeux de SESAM Vitale. Après des missions d’audit ou de conseil, après la conception du système, l'organisation du projet, la gestion du changement, la CNAMTS et CCMSA lui auraient confié l’organisation du déploiement. L'objectif est de concevoir un nouveau système permettant par la dématérialisation de la facturation des prestations de soins, de remplacer les feuilles de soins papier, dont l'augmentation continue en volume en rendait le traitement et le règlement de plus en plus coûteux.
  • Il a été décidé de concevoir un « masque » spécifique au secteur santé/social pour la carte à puce Vitale (Rapport Pantin). Cela permettait d'avoir une carte collant parfaitement aux besoins spécifiques du monde santé social dont les acteurs pouvaient conserver la maitrise totale du masque. Ce choix propriétaire limitait le risque de voir les évolutions futures de la carte empêchées par une obsolescence technique imposée unilatéralement par les industriels de la carte à puce. L'usage d'un masque propriétaire semblait, à l'époque, un moyen de limiter les risques de divulgation des informations sensibles permettant de percer le « secret » de ces cartes et donc des fraudes potentielles. L'inconvénient de ce scénario, c'est que le seul GIE Sesam-Vitale devait financer les développements couteux de ce masque, alors que les masques standards bénéficiaient de l'effet volume permettant de réduire les coûts d'évolution et de production. Le choix de ce masque spécifique imposait une R&D spécifique, ainsi que interfaces programmatiques spécifiques, les API (Application Programming Interfaces) ainsi que des interfaces techniques particulières, les terminaux de lecture. Devant la frilosité des industriels à développer des terminaux lisant en même temps la carte Vitale et la Carte de Professionnel de Santé (CPS), et les retards du planning, le GIE Sesam Vitale commandera directement 20 000 équipements spécifiques, TWIN 10 et LCS 5000 respectivement aux industriels Monetel et Dassault. 8 000 bornes de télémise-à-jour (25 000 F pièce) furent commandées à Ascom Monetel. Ensuite la CNAM commandera dans un premier temps 15 millions de cartes Vitale 1 aux sociétés Schlumberger, Oberthur et Bull.

Pilotage

  • C’est en février 1993 qu'est fondé le Groupement d’Intérêt Public Sesam-Vitale (GIP Sesam-Vitale) créé par la loi du 27 janvier 1993. SESAM-Vitale est l'acronyme de Système Électronique de Saisie de l’Assurance-Maladie associé à la carte Vitale.
  • En mars 1995, la Division de l'Informatique et des Nouvelles Technologies (DINT) est créée, au sein de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) en charge "d'évaluer puis relancer et suivre le projet SESAM-Vitale".
  • Création par décret du 14 janvier 1997 du Conseil Supérieur des Systèmes d’Informations de Santé, placé auprès du ministre afin de le conseiller, composé de personnalités compétentes en matière de système d’information de santé et dirigé par Gérard Worms. Ce conseil sera abrogé le 27 mai 2003
  • En décembre 1997 création de la Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS) qui dépend du Ministère chargé de la santé, et ayant compétence sur les différentes directions concernées du ministère, "pour coordonner les divers projets techniques", dont la carte de professionnel de santé (CPS), la "carte d'assuré social (vitale1 et vitale 2)", le réseau santé-social ainsi que l'informatisation du poste de travail des praticiens.

Des expérimentations préalables

  • En 1993, expérimentations de Boulogne sur Mer, Bayonne, Charleville Mézières et Vitré près de Rennes. Il s'agit de cartes à puce fabriquées par Bull CP8, la division cartes à puce du groupe informatique Bull, au standard ISO 7816-3 avec 1 Ko de mémoire EPROM, un masque M4 et un algorithme de cryptographie Telepass. En 1993, Philips Smart Cards & Systems remporte un marché de fourniture de 200 000 cartes à puces supplémentaires à masque M9 (un développement de Bull CP8) pour ces expérimentations.
  • Carte Vitale expérimentale
    Cette carte Vitale 1 a fait l'objet d'expérimentations de 1992 à 1998 sur 4 sites pilotes (sites expérimentaux de Vitré, Boulogne et Lillers, Charleville-Mézières) avec une diffusion totale de 550 000 cartes. Chacun des régimes participant (CNAMTS, MSA, CANAM) diffuse une carte avec son propre visuel. Dans chaque zone entre 4000 et 5000 techniciens de la sécurité sociale et pharmaciens participent. 117 terminaux publics pour que les patients puissent actualiser les cartes furent installés. 666 lecteurs de cartes (MPS) ont été distribués chez les médecins, dentistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes et dans les laboratoires.
  • En 1994, une mission d'évaluation est confiée par le Gouvernement à l'IGAS. Elle est pilotée par Claude GUBLER. Un rapport est produit en fin d'année. Il comprend un historique du projet, les expériences en cours en France et les expériences étrangères. Il propose ensuite différents scénarios pour l'amélioration du projet côté "utilisateurs" et côté "professionnels de santé". Le document se termine sur les conséquences économiques sur le travail et l'emploi de ce projet.
  • Dans les Yvelines, l'expérimentation commence en décembre 1996. La carte Vitale n'est pas utilisée. En fait on testait Sesam avec le mode "dégradé" actuel.
  • A Charleville-Mézières (département des Ardennes), on a testé avec le constructeur IBM, le système Sesam couplée à la carte Vitale. Entre août et décembre 1995, les flux de FSE mensuelles passent de 99 000 à 166 000.
  • En 1996 afin de permettre la qualification sur le terrain de la CPS (Carte du Professionnel de Santé), il y eut une diffusion de jeux de cartes Vitale 1 à Blois Onzain ainsi que sur une autre zone test de la CPS à Lens.
  • En 1996, Schlumberger/Solaic fournit 100 000 cartes à puce au Groupe France Mutuelle (GFM) pour le système RMS dit de «Remboursement Mutuelle Simultané» proposant le remboursement par la mutuelle le lendemain du paiement de l’acte. En juin 1997, GFM en collaboration avec la BNP, le constructeur Ingenico, Schlumberger-Solaic et Atos, avait lancé un site pilote sur 10 arrondissements de Paris avec diffusion de 5000 cartes à un groupe d’adhérents pouvant les utiliser chez 24 professionnels de santé. Il y aura extension à Paris intra-muros et à une partie de l’Île-de-France pour atteindre 200 professionnels de santé et environ 40 000 assurés.

La mise en place sur le plan réglementaire se fait aussi par étapes

  • L’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996 officialise la dématérialisation des feuilles de soins. Le calendrier est volontariste. L'objectif était alors d’imposer aux médecins d’être en mesure de télétransmettre les feuilles de soins avant le 31 décembre 1998. À la même date, l'ensemble des assurés sociaux devait aussi avoir reçu la carte Vitale et chaque professionnel de santé sa carte électronique individuelle.
  • Un arrêté du 31 décembre 1996 impose le code barre sur les boîtes de médicaments.
  • Un décret du 13 mai 1997 dispense les pharmaciens de coller les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils télétransmettent son "image électronique" lue par code barre.

Aides financières

  • Les médecins peuvent demander une aide financière à l'informatisation avant le 31 décembre 1997 de 9000 francs (7000 francs attribués par le Fonds d'Orientation et de Modernisation de la MÉdecine Libérale (FORMMEL) créé par décret le 11 septembre 1996 et 2000 francs supplémentaires de l'assurance maladie suite à l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins) et conformément à l’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996.
  • Les laboratoires de biologie, suite à un avenant conventionnel paru au JO du 26 mars 1998, récupèrent eux aussi les pénalités versées pas la profession en 1993 et 1994. 65 millions de francs sont crédités à un "fonds d'adaptation de la biologie" pour financer l'aide à l'informatisation des laboratoires. Une subvention forfaitaire de 15000 Fr est versée à chaque laboratoire acceptant de tétransmettre quand les conditions le permettent dans la zone d'implantation du laboratoire.

1998 : Un démarrage long et difficile

  • En novembre 1998 542 médecins libéraux étaient connectés au RSS (Bretagne: 33%, Champagne-Ardennes-Lorraine: 23%, Alsace-Moselle: 11%, Pays-de-Loire: 9%, Languedoc-Roussillon: 8%, Nord: 8%, Midi Pyrénées: 4%, Picardie: 3% et Aquitaine: 1%)
  • Février 1999 : Jusqu'à présent seul était disponible le kit de connexion pour Windows. C'est seulement début février 1999, que commence la diffusion du kit de connexion Macintosh pour le Réseau santé social.
  • Martine Aubry, dans un discours daté du 12 février 1999, rappelait que les médecins étaient "25 à 30 % à disposer d'un ordinateur au début de 1997", puis "50 % début 1998", et "aujourd'hui 70 % à être informatisés." Fin janvier 1999, plus de 100 000 FSE avaient été télétransmises par 550 médecins. Près de 30 millions de cartes Vitales avaient été distribuées aux assurés sociaux. 70 progiciels de télétransmissions étaient agréés. 20 000 cartes de professionnels de santé (CPS) avaient été distribuées malgré le blocage de certains conseils départementaux de l'Ordre. 1500 médecins étaient abonnés au RSS. Un seul hôpital était raccordé au RSS. Selon la ministre de la santé de l'époque, le RSS était même "en passe de devenir un véritable intranet de la santé" puisque 12 applications avaient été agréées. En outre Martine Aubry promettait, comme son successeur Philippe Douste-Blazy en juin 2004 avec le DMP, que l'informatisation devait permettre d'améliorer la coordination des soins, grâce au volet de santé portée par la carte Vitale 2 !
  • En mai 1999, seulement 3 000 médecins abonnés exclusivement au RSS télétransmettaient et 295 000 FSE avaient été transmises aux caisses pour le mois d'avril 1999.
  • En juillet 1999, toutes les cartes Vitales, soient 39 millions, ont été distribuées mais encore peu de professionnels sont équipés pour les utiliser.
  • 15 septembre 1999 : Le cap des 10000 abonnés serait franchi courant septembre, ainsi que le million de FSE par mois. Les CPAM adressent les conventions SESAM-Vitale aux pharmaciens avec un délai de 30 jours pour une adhésion tacite ou un refus par écrit. Les refus sont peu nombreux. La convention accorde un délai jusqu’au 1er juin 2000 pour télétransmettre les feuilles de soins.
  • Fin octobre 1999, il a 11 000 abonnés au RSS, 1.9 million de FSE transmises par mois et un total cumulé de 7.5 millions de FSE.
  • Décembre 1999 : Le cumul des FSE télétransmises dépasse les 10 millions.
  • Décembre 1999 : publication du cahier des charges CNDA 1.30
  • Décembre 2000 : publication du cahier des charges CNDA 1.31
  • Fin décembre 2000, le RSS revendiquait 30 000 abonnés. 100 millions de FSE avaient été transportées sur l'intranet au cours de l'année 2000 dont 17 millions pour le mois de décembre.
  • En septembre 2002, le volume mensuel de FSE atteint les 45 millions
  • Mai 2003 : Publication de la version 1.40 du Cahier des Charges SESAM-Vitale.
  • Novembre 2003 : Le premier milliard de FSE cumulées est atteint sur le RSS.
  • Janvier 2004: Le Réseau Santé Social voit passer la 2 milliardième FSE.
  • Fin octobre 2004, le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.
  • Fin 2005, 65 % des factures pour l’assurance maladie obligatoire sont dématérialisées.
  • En 2007, le flux annuel est de un milliard de FSE (Feuilles de Soin Électroniques) et de 150 000 DRE (Demandes de Remboursements Électroniques).
  • La convention des pharmaciens signée le 29 mars 2007 fixe au 31 décembre 2007, la fin de la facturation en norme IRIS B2 et sur support papier des factures des pharmaciens.
  • Pour la seule année 2008, il y a eu plus d'un milliard de Feuilles de Soin Électroniques certifiées (FSE), c'est-à-dire générées avec une CPS.

Cout du programme SESAM-VITALE

Selon un rapport au Parlement sur la sécurité sociale rédigé par la Cour des Comptes et cité fin 1998 lors de la discussion de la Loi de Finance de 1999 :

  • Le montant des dépenses engagées entre 1984 et 1997 a été estimé à 729 millions de francs (en francs constants 1997).
  • Le budget 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte VITALE aurait été de 4 milliards de francs, comprenant 2 milliards d'aides à l'informatisation et "près d'un milliard pour l'achat de 36 millions de cartes".

GIE SESAM Vitale

Le Groupement d’Intérêt Économique Sesam-Vitale est créé par la loi du 27 janvier 1993 (article L 111-5 du code de la sécurité sociale). Il est fondé au Mans en février 1993 par les organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et complémentaires (mutuelles, assurances et instituts de prévoyance). Le groupement est responsable de la maitrise d'œuvre du système Sesam-Vitale. La maîtrise d’ouvrage est assurée par un conseil de surveillance inter régimes, une mission inter-régimes SESAM-Vitale dont l'effectif est de 30 agents et par différents groupes de coordination (bureau des systèmes d’information de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), ).

  • La Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS), entre autres attributions, représente l’Etat au sein du GIE SESAM-Vitale. Elle a été créée par Martine Aubry et confiée à Noël Renaudin.
  • La Direction de la Sécurité Sociale (DSS), bureau 4C remplit le rôle de commissaire du gouvernement, entre autres, pour le GIE SESAM-Vitale.
  • 5 boulevard Marie et Alexandre Oyon 72019 Le Mans
  • Directeur : Jacques de Varax
  • Effectif 2007 : 181 personnes
  • Budget 2007 : environ 60 millions d'euros
  • Près d'un million de cartes Vitale 2 avec photo ont été diffusées en 2007
  • 4,6 millions de CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie) émises en 2007

Liste d’Opposition Électronique (LOE)

 

Borne libre service permettant de mettre à jour le contenu de la carte vitale. Afin de lutter contre la fraude, après une expérimentation au deuxième semestre 2003 avec 2000 pharmacies (PACA, Corse, Gironde et Ardennes), depuis juin 2004, les logiciels des officines de pharmacie gèrent une liste nationale et inter-régimes des cartes Vitales en opposition. Cette LOE ( Liste d’Opposition Électronique) comporte les numéros de série de toutes les cartes Vitale mises en opposition quel que soit le régime d'Assurance Maladie obligatoire. Une carte Vitale est inscrite dans cette listes quant elle été déclarée perdue ou volée ou si elle est invalidée par le régime obligatoire qui l'a émise (absence de mise à jour de droits particuliers, modification de caisse d'affiliation). Depuis cette date, le GIE Sesam-Vitale adressait tous les mois une mise à jour de cette LOE dans la BAL des applications métiers des pharmaciens puis son installation se fait automatiquement. Les progiciels en version 1.31.4 ou supérieure, bloquent automatiquement les cartes dont les numéros sont inscrits sur la liste d'opposition. Avec les progiciels 1.31.5 et supérieurs, le pharmacien ne peut pas réaliser une FSE sécurisée en tiers payant. Une FSE dégradée c'est-à-dire sans usage de la carte Vitale peut être faite mais dans ce cas le pharmacien risque de ne pas être remboursé en cas de tiers payant.

 

Liste d’Opposition électronique Incrémentale (LOI)

Conséquence de la nouvelle convention nationale des pharmaciens signée le 29 mars 2006, l'addendum numéro 4 au cahier des charges publié en mars 2009 apporte une évolution concernant la liste d’opposition des cartes Vitale. La liste quotidienne d’opposition des cartes Vitale (LOI) devient incrémentale et doit être téléchargée chaque jour. Pour l'heure seuls les pharmaciens sont concernés, mais il est précisé (page 10) que ultérieurement et sans doute lors de la signature des nouvelles conventions, il y aura une extension de la liste d’opposition à l'ensemble des professionnels de santé ainsi que de son opposabilité.

Les progiciels de facturation

La fonction du programme SESAM est de remplacer les Feuilles de Soins papier par des télétransmissions de factures électroniques générées conjointement à l'aide des cartes Vitale et Carte de Professionnel de Santé (CPS). La feuille de soins papier est signée à la main par le prescripteur. La facture numérique doit donc être réalisée avec un certain nombre de contraintes techniques permettant de donner à la prestation de soin effectuée objet de cette facturation, le même niveau de preuve juridique que le document papier signé.

Régulièrement le GIE SESAM VITALE développe une nouvelle version des API de Lecture Vitale. C'est un pack logiciel contenant des Application programming interface et permettant d'avoir accès en lecture aux informations contenues dans la carte Vitale. Ces API (Interface de programmation) sont intégrées par les éditeurs à leurs progiciels de santé. Actuellement on en est à la version 5.02 du package, disponible pour les OS Windows, Mac OS et Linux.

Le CNDA (Centre National de Dépôt et d'Agrément), qui assure aussi la certification qualité des flux de factures électroniques des établissements de santé ainsi que la diffusion des API pour le compte du GIE Sesam Vitale, donne ensuite pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC) un agrément aux différents logiciels de création des Factures de Soins Électroniques selon un cahier des charges qui évolue lui aussi au fil des ans. Après la version 1.31 (publiée en décembre 2000), actuellement c'est la version 1.4 (publié le 23 mai 2003) qui est en cours. Entre les versions majeures, les éditeurs doivent intégrer des additifs, les addenda et les compléments. Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation.

  • 23 mai 2003 : Publication du cahier des charges 1.40 qui apporte plusieurs évolutions majeures :
  1. Le codage CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) des actes incluant le module SRT (Services Réglementation et Tarification).
  2. La normalisation des échanges avec les organismes d'assurance maladie complémentaire (AMC) avec l'aide à la tarification des Services Tarification Spécifiques (STF).
  3. Désynchronisation des signatures Vitale et CPS (une facture réalisée avec une carte Vitale à domicile peut être signée dans un deuxième temps par la CPS)
  4. Prise en charge des médecins remplaçants
  • 17 mai 2006 : Publication de l'addendum 2bis au Cahier des Charges 1.40 avec en particulier la gestion du Parcours Coordonné de Soins. Un progiciel agréé sur cette base est dit 1.40.5
  • 22 mai 2007 : Addendum n°3 au Cahier des Charges 1.40
  • 23 juillet 2008 : Addendum n°4 au Cahier des Charges 1.40 : Ajout de la fonctionnalité LOI (Liste d'opposition incrémentale) pour les pharmaciens, Codes CIP à 13 caractères (CIP 13) et gestion du RPPS. Un agrément avec ce package est dit 1.40.6

Pour la génération des factures, les logiciels se servent d'un fichier, la Table des Organismes Destinataires (TOD) qui contient l'ensemble des codifications des différents Organismes d'Assurance Maladie selon les spécifications IRIS/B2 (code régime, caisse gestionnaire, centre gestionnaire, libellé, organisme destinataire et code du centre informatique). Cette TOD doit être téléchargée après chaque mise à jour par le GIE. En effet quant un nouvel organisme de sécurité sociale est créé, comme cela a été le cas pour la CAMIEG en janvier 2008, ses coordonnées sont ajoutées dans cette table quelques mois avant. Les cartes Vitales des affiliés à ce nouveau régime doivent aussi être mises à jour. A partir des trois codes Régime/Caisse/Centre lus sur la carte Vitale, le progiciel de facturation va trouver dans la TOD, la ligne correspond à ce régime. Avec ces valeurs, le logiciel de facturation calcule l’adresse mail de la caisse à laquelle doivent être envoyés les flux de feuilles de soins électroniques. La version de la TOD actuelle est la 3.20 est est diffusée depuis le 23 janvier 2009. Les anciens gestionnaires du régime sont supprimés lors des nouvelles mise à jour et les cartes Vitales non renumérotées deviennent alors inutilisables.

En outre ces applications nécessitent l'installation, sur le poste de travail des professionnels de santé, d'une couche logicielle propriétaire développée par le GIE Sesam-Vitale, le protocole GALSS (Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social). Les SSV (Services SESAM-Vitale) servent à générer des FSE et utilisent le GALSS pour dialoguer avec les lecteurs bifentes SESAM-Vitale. Ces terminaux disposent de deux connecteurs de cartes à puce, l'un pour la carte Vitale et un autre pour la CPS (Carte de Professionnel de Santé). En 2009 cette technologie archaïque utilisée depuis 1998 n'a pas évoluée. Même s'il existe dorénavant des lecteurs USB, le PSS (Protocole Santé Social) ne permet la communication entre les applications et les lecteurs que via le port série (RS-232). Or ce port ayant disparu depuis longtemps des ordinateurs, les terminaux USB doivent continuer à émuler ce port série.

Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation. Alors que le cahier des charges 1.40 est diffusée depuis mai 2003, aujourd'hui (2009) en majorité les FSE restent réalisées avec des applications en version 1.3x. Cette hétérogénéité du parc logiciel pose des problèmes en particulier lors des mutations de certains régimes obligatoires comme celle de la CAMIEG entamée en janvier 2008 qui dorénavant regroupe les 106 caisses locales (CMCAS) du régime de protection sociale des industries électriques et gazières.

Alors que le programme SESAM a été lancé en 1998, une décade plus tard, plus de 15 % des professionnels de santé de ville refusent encore la télétransmission. L'hôpital reste encore un gros remplisseur de feuille de soins papier.

Avec la facturation papier, le retard de remboursements pour les assurés peut atteindre plusieurs semaines, alors qu'une FSE est réglée en moins de 5 jours ouvrés. Quant au surcout supplémentaire de traitement par les caisses d’une feuille de soin papier par rapport à la FSE, il n'est pas diffusé. En 1998, le coût de traitement d’une feuille de soins était estimé à 1.20 €.

Suite à un amendement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 (LFSS 2009) impose dorénavant une pénalité pour refus de télétransmission. Ce sera le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui sera chargé de fixer le taux de la contribution forfaitaire due par les médecins en cas de transmission non-électronique des feuilles de soins. Les syndicats médicaux doivent signer avant le 1er mars 2009 un avenant conventionnel fixant les cas de dérogations à cette pénalité comme la fin prochaine d’activité professionnelle. On peut supposer que le dispositif réglementaire imposera prochainement aux professionnels de santé d'utiliser des progiciels de facturation basés sur le cahier des charges CNDA le plus récent.

Selon le rapport annuel pour 2007 du GIE Sesam-Vitale, dans 88% des cas , les éditeurs des progiciels de facturation de FSE avaient, fin 2007, une solution agréée ou en cours d'agrément sur la base du cahier des charges 1.4. Mais fin 2007, seuls 36% des professionnels de santé avaient migré en version 1.40. Par contre 73% des médecins et 83% des pharmaciens étaient équipés de lecteurs de carte intégrant la version 3.0 du logiciel lecteur.

FSE

On distingue plusieurs types de Feuilles de Soin Électroniques :

  • Facturations dégradées : FSE réalisée avec une carte de professionnel de santé mais sans présence de la carte Vitale du patient;
  • Facturations non sécurisée : FSE réalisées sans carte CPS et sans carte Vitale. Comme dans le cas précédent, le professionnel de santé ou l'établissement de santé doit adresser aux caisses un duplicata papier des factures.
  • Facturations sécurisées : La FSE est réalisée par un progiciel de facturation agréé par le CNDA, avec utilisation conjointe de deux cartes à puces, la Carte de Professionnel de Santé et la Carte Vitale. Bien que la carte CPS contiennent deux certificats X.509, un de signature et un autre d'authentification, aucun de ceux ci n'est utilisé pour réaliser au sens de la loi, une véritable signature numérique. L'article R161-58 du code de la Sécurité sociale précise que "Ainsi signés, les documents électroniques mentionnés à l'article L. 161-33 sont opposables à leur signataire."

Les factures électroniques contiennent des informations administratives permettant d'identifier le patient, mais aussi les prestations faisant l'objet de la demande de remboursement. Ainsi dans les FSE des pharmaciens (cahier des charges 1.3x et 1.4) on trouve le code CIP (Club Inter Pharmaceutique), des médicaments et le nombre de boites délivrées ainsi que les codes LLP (Liste des Produits et Prestations). Les FSE biologie contiennent les actes. Avec le cahier des charges CNDA 1.4, les professionnels de santé transmettent en plus des informations sensibles avec les codages CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Les FSE sont ensuite mise en lots, un par régime, puis chaque lot est adressé lors de l'étape de la télétransmission à la caisse correspondante dont l'adresse mail est déterminée par recherche dans la Table des Organismes Destinataires (TOD) régulièrement mise à jour et diffusée par le GIE SESAM VITALE.

 

Au cours des télétransmissions des lots de factures électroniques (feuilles de soins et demandes de remboursements) à l'Assurance Maladie, les professionnels de santé reçoivent plusieurs types de fichiers, les retours NOEMIE (ARL et flux RSP (Rejet/Signalement/Paiement)) ainsi que des messages de services :

Retours NOEMIE

Le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un fichier qui contient l’ensemble des informations sur le traitement des feuilles de soins électroniques en tiers-payant, c'est-à-dire les rejets et paiements. NOEMIE est la norme informatique des flux électroniques renvoyé par l'Assurance Maladie suite à l'exploitation et au traitement des lots de FSE télétransmis. Les informations contenues dans ces retours comprennent les feuilles de soins électroniques et papiers en tiers payant payées par l'Assurance Maladie mais aussi des paiements particuliers comme les aides à la télétransmission ou le paiement forfaitaire médecin traitant des patients en ALD.

On distingue :

  • Les ARL : L'Accusé de Réception Logique (ARL) confirme la bonne réception du lot de FSE par la caisse destinatrice. Il est émis par la caisse après vérification de l'intégrité du lot. Attention il n'y a des ARL que pour les FSE en mode sécurisée. En cas d'ARL positif, la responsabilité du professionnel de santé est dégagée. Si l'ARL est négatif, le professionnel de santé devra le renvoyer après éventuelle correction ou faire une impression papier des factures et les adresser à chacune des caisses.
  • Les RSP pour Rejet Signalement Paiement : Ils avertissent qu'un virement bancaire est adressé au professionnel de santé par le régime concerné en cas de tiers payant. Il peut y avoir aussi Rejet, c'est-à-dire refus de règlement d'une FSE en tiers payant. La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE dans un message "traitement caisse". Par exemple :
    • "ETM non trouvée au fichier assuré" (code : 0450004), ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
    • "AT inconnu à la BDO" (Code : 0315062) :
      • Soit la matérialité de l'accident de travail n'est pas établie car l'accident ou la maladie professionnelle n'est pas encore enregistré dans les fichiers. La CPAM "recycle" la facture.
      • Soit le N° AT est erroné (Erreur sur la date de saisie de l’accident de travail). La CPAM retourne la facture au professionnel de santé qui doit la corriger avant de la télétransmettre à nouveau.
    • "Assuré absent dans la BDO" (Code: 250050) : Ce message indique que l'assuré n'est pas ressortissant de l'organisme qui a reçu la FSE. La facture est retournée au professionnel de santé
    • "Bénéficiaire absent dans la BDO" (Code: 250051) : Cela indique que la date de naissance du bénéficiaire est erronée, ou qu'il possède son propre numéro ou qu'il est ayant droit d’un autre assuré. La facture est retournée.

RSS

En 1997 le réseau RAMAGE à la norme X.25 propriétaire de la CNAM et son protocole XModem sont dépassés.

Un appel d'offres pour l'opérateur de ce réseau avait été lancé en février 1997. L'appel d'offres a été bouclé le 15 septembre 1997. Les candidats en lice pour la concession étaient France Télécom, La Poste, Cap Gemini, CEGETEL (à l'époque filiale du groupe Générale des Eaux) et Cegedim. Le choix de l'opérateur a été entériné après plusieurs reports le 31 décembre 1997. Le jury, présidé par Christian Prieur, conseiller-maître à la Cour des comptes, composé de six représentants de l'administration et de six personnalités qualifiées, a donc préféré à l'unanimité Cegetel aux quatre autres candidats. Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indiquait alors que le projet Cegetel l'avait emporté pour des raisons « de prix, de coût d'utilisation et d'adaptabilité aux autres réseaux ». Martine Aubry signait le 5 mars 1998, pour une durée de 5 ans, le volumineux contrat de concession du RSS. C'est donc Cegetel, via sa filiale CEGETEL RSS créé à cette occasion, qui obtint la concession de service public du Réseau Santé Social pendant 5 ans, de novembre 1998 à octobre 2003.

 

 

Ma Mutuelle Santé

 

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