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Assurance santé, mutuelle, complémentaire santé : fonctionnement et remboursement

Mutuelle : Fonctionnement et remboursement des mutuelles (complémentaires santés)

 

Le fonctionnement de l’assurance complémentaire santé ou « mutuelle santé » :
Les prestations de la sécurité sociale sont plafonnées et ne couvrent pas toujours l’ensemble des frais de santé. L’assurance complémentaire santé (ou mutuelle) vous permet d’avoir un complément de prise en charge pour une dépense moindre (pour les honoraires du médecin, du dentiste…, les médicaments, les lunettes, au cous d’une maladie, d’un accident ou de la maternité).
Sachez que les médicaments sont remboursés différemment suivant leurs classements :

  • Les vignettes blanches barrées sont remboursées par la sécuriété sociale à 100 %
  • Les vignettes blanches non barrées sont remboursées par la sécurité sociale à 65 %
  • Les vignettes bleues sont remboursées par la sécurité sociale à 35 %

Dans l'exemple ci-dessous, si vous avez une complémentaire santé à hauteur du ticket modérateur, votre assurance santé prend en charge les 19.5 euros et vous ne gardez qu’un euro à votre charge.

 

  COUT Sécurité Sociale Votre Mutuelle A votre charge
Honoraires Médecin 20 13 (70% du tarif conventionné moins 1 euro qui ne peut être pris en charge par la complémentaire) 6 1
Médicaments à vignette blanche barrée 10 10 0 0
Médicaments à vignette blanche non barrée 20 13 7 0
Médicaments à vignette bleue 10 3,5 6,5 0
TOTAL 60 euros 49,50 euros 19,5 euros 1 euro


 

Ticket modérateur : somme restant à la charge de l’assuré après remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionné..

 

Pourquoi mon assureur me propose une assurance complémentaire santé avec plus de 100 % de prise en charge ?

Votre assureur peut vous proposer des garanties avec une prise en charge de 125 % ou plus. On peut se demander pourquoi puisqu’il paraît logique qu’un remboursement à 100 % couvre la totalité des factures… En fait, les pourcentages indiqués correspondent à un remboursement non pas basé sur le montant total des frais mais sur le tarif conventionné de la sécurité sociale.

 

Voici un exemple :
Vous consultez un spécialiste conventionné mais qui pratique un dépassement d’honoraire, son tarif est de 28 euros au lieu de 25 euros.

Comme vu dans le 1e exemple, la sécu vous remboursera 70 % du tarif conventionné soit 25 euros moins 1 euros qui reste à votre charge, total du remboursement de la sécu : 70 % * 25 – 1 =16.50 euros.

Si vous avez une assurance complémentaire santé à 100 % votre assureur vous rembourse 30 % * 25 = 7.5 euros, il reste donc :
28 euros (de frais réel) - (16.5 + 7.5 de remboursement) = 4 euros à votre charge

Si vous avez une assurance complémentaire santé à 125 % votre assureur peut vous rembourser jusqu’à : 125 % * 25 euros = 31.25 euros (dans la limite des frais réels)
Il remboursera donc les 7.5 euros + le dépassement d’honoraires. Il ne restera donc que 1 euro à votre charge (forfait devant rester à la charge de l’assuré depuis juillet 2006, votre mutuelle ne peut pas prendre en charge cet euro).

 

Les mutuelles sont destinées à tous quelque soit l'état de santé. Elles interviennent en complément de la Sécurité Sociale, c'est à dire qu'elles prennent en charge une partie des frais que la Sécurité Sociale ne rembourse pas entièrement. Parmi eux on compte bien sûr les visites chez le médecin, les hospitalisations, les frais de médicaments et autres. Le taux de remboursement est par ailleurs fonction des revenus et des besoins de chacun.

Les mutuelles ne sont cependant pas toutes les mêmes. En effet, elles varient en fonction de critères de remboursement et de leurs services. Certaines d'entre elles proposent ainsi des forfaits pour les secteurs les moins bien indemnisés par exemple.

Leur souscription se fait soit à titre privé : une personne y adhère individuellement ou pour l'ensemble de sa famille, soit à titre collectif lorsque c'est l'entreprise qui souscrit à une mutuelle pour l'ensemble de ses salariés.

A noter également l'impossibilité pour une mutuelle de retirer quelque bénéfice que se soit sur les souscriptions de ses adhérents, puisqu'elle est à but non lucratif.

 

 

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